Aducanumab的前車之鑑，替未來阿茲海默症藥物爭取更多成功機會，今年1月百健與衛采共同合作的lecanemab通過FDA的加速審查核准，藥品適用的族群與價格的制定將影響阿茲海默症治療能否順利進入下一個篇章。
β澱粉樣蛋白單株抗體 ( beta amyloid-directed monoclonal antibody ) 為治療阿茲海默症( Alzheimer’s disease )的潛力藥物，也是繼2003年以來第一個被批准用於阿茲海默症的新機轉療法。
2023年1月 ，百健(Biogen)與衛采(Eisai)共同研發的lecanemab通過了FDA的加速審查核准( accelerated approval )，有了aducanumab 的前車之鑑，lecanemab 之審查過程與價格的訂定亦備受大眾矚目。
兩年半前的2021年6月，美國FDA同樣以加速審查的方式核准了百健旗下的另外一個β澱粉樣蛋白單株抗體–aducanumab，儘管作為當時第一個創新機轉的藥物，但是該藥之審查過程、核准內容與價格事後卻讓FDA與廠商飽受來自國會的質疑，旋之引起諸多討論。
Aducanumab之審查與價格風波
百健在2020年7月提交了aducanumab的生物製劑許可申請（Biologics License Application），FDA 開始著手傳統的審查流程。
然而，根據紐約時報報導，審查期間，FDA被美國國會質疑與百健的互動過於頻繁，且互動過程並未依內部規定確實紀錄。
2021 年 4 月，FDA 的審查團隊認為 aducanumab 在療效上的證據力仍相對不足，應執行後續的臨床試驗提供更多證據，但在未整合內部意見的情況下， FDA 卻突然改態，反而讓aducanumab 得以用替代性指標（surrogate endpoint）進行加速審查。
替代性指標通常指的是生物標誌(biomarker)或是其他可以用來預測藥物是否具有實際臨床療效的測量方式，這些臨床療效包含死亡或是病人實際功能是否真的改善，而這些臨床療效過往需要透過傳統的三期試驗才可能得知。
但是，使用替代性指標讓藥物獲得許可並不是特例，使用這樣的方式能夠加速讓無藥可用的病人更快使用藥物，以醫療政策的角度來說，也有助於業界良性競爭，降低醫療體系負擔，過往也有許多癌症藥物是透過替代性指標獲得加速許可上市，然而，藥商仍需提供確認性試驗來確定藥品是否如預期般帶給病人臨床上的好處，在不違背倫理規範的條件下，以適當且具良好對照組的臨床試驗證實藥品的療效。
然而，引起眾人討論的是，FDA在療效終點的選用上曾發表過相關報告，2018 年時FDA在《早期阿茲海默症：治療藥物開發產業指南》（Early Alzheimer’s Disease: Developing Drugs for Treatment）當中，提到，以「生物標記 (biomarker)」來「預測阿茲海默症藥物的臨床效益」之證據仍不足，但是加速審查的過程中，FDA仍允許Biogen 選用「 β-澱粉樣蛋白斑塊的含量」作為 aducanumab 療效之替代性指標。
除此之外，在aducanumab 的臨床試驗階段的受試族群，僅限於早期輕度認知障礙或腦退化的阿茲海默症患者，FDA卻核准 aducanumab 用於所有阿茲海默症階段的患者，儘管aducanumab在療效與安全性的外推性上並沒有充足的證據。
aducanumab在證據力存疑情況下，藥物原先定價高達每年 56,000 美元，若個別患者自費負擔，一年所需要的花費將近美國平均每人國民所得 ( 2021年美國平均每人國民所得為 59,946美元/年 )；若此藥品納入保險給付，每年將衍生 120 億美元的支出，對於個人或保險系統皆為的沉重負擔。
aducanumab對於早期阿茲海默症患者健康益處存在不確定性的爭議，引起臨床和經濟評論研究所 (Institute for Clinical and Economic Review, ICER)從成本效益的角度分享研究結果的興趣，根據評估後，aducanumab 的健康效益價格基準 (Health-benefit price benchmark, HBPB) 範圍為每年 3,000-8,400 美元，比原本百健的訂價低了85-95%；ICER提出的健康效益價格基準範圍是鼓勵藥商應根據病患在治療期間獲得健康狀況的改善程度，來訂定在美國收取的治療價格區間。
2022年，美國聯邦醫療保險和補助服務中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)歷經多方討論，在綜合考量 aducanumab 藥物之療效與安全性後決定，aducanumab給付範圍侷限於有參加臨床試驗的人。
Lecanemab之價格期待與保險給付
臨床和經濟評論研究所 ( ICER) 的首席醫療官 David Rind 博士提過：「無論是個人或是家庭都害怕阿茲海默症，因此美國衛生系統將會願意給予能有效阻止或逆轉阿茲海默症的療法很高的價格」。
以學術單位的觀點出發，因lecanemab 在第三期臨床試驗中可以顯著減緩認知功能的下降， ICER 估計其價格若落在每年 8,500 至 20,600 美元之間，皆有機會符合成本效益。而共同開發商之一的衛采也發表了自己公司內部的成本效益分析，他們期待lecanemab 的價格可以落於 10,000 至 35,000 美元之間，並最終將價格訂於 26,500 美元。
但無論訂價為何，若想要將lecanemab納入Medicare的保險給付範圍，仍是一條漫長的道路。
美國聯邦醫療保險和補助服務中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 曾於2022 年 4 月發布了國家醫療覆蓋指引 (National Coverage Determination, NCD) ，其內容提到：所有β澱粉樣蛋白單株抗體要通過給付審核，除了需要通過FDA法規審核（regulatory approval)，還需要上市後隨機對照臨床試驗 (post-marketing randomized controlled clinical trial)來佐證。
lecanemab是否可以獲得完整法規許可，需要根據11 月在舊金山舉行的第 15 屆年度阿茲海默症臨床試驗 (Clinical Trials on Alzheimer’s Disease, CTAD) 會議上公佈的第 3 期臨床試驗數據。即使通過了法規審核，除非lecanemab在其三期臨床試驗當中被認為能明確展現其對認知功能的益處，且有足夠的安全性，否則CMS所規定的上市後臨床試驗不太可能被放行。
衛采先前為了尋求傳統許可，宣布已基於確認性三期試驗Clarity-AD，已遞交了補充生物製劑許可(supplemental Biologics License Application , sBLA)。
值得注意的是，即便CMS 放寬了限制將lecanemab納入給付，藥品的使用率也將取決於醫生和患者的臨床使用經驗。 雖然部份臨床神經學家認為藥商發布的數據很有希望，但其他人則表示他們預計患者的生活不會發生太大有意義的變化，畢竟統計顯著的數據也不代表其具有足夠的臨床意義。
Lecanemab是否會重蹈覆轍
兩項藥品雖然出身相似，aducanumab的前車之鑑，卻是替未來的lecanemab爭取了不少成功機會，這不單單是因為價格，還包括病人族群的設定。
負責定價策略的衛采最終將價格訂於每年26,500 美元，不僅比起低於先前aducanumab的每年56000美元，甚至比先前主動降價後的28,800來得低。過去百健為了力挽狂瀾，將過去aducanumab的價格從 56,000 砍半至28,800美元，可惜市場接受度依然低迷。
除了藥價飽受爭議外，藥物的適用族群超過臨床試驗中的範圍也是先前造成保險給付闖關失敗原因之一，但是lecanemab在這次的加速許可中則是依照試驗收入的族群範圍。
種種討論證明，在歷經前次風波之後，相似藥品的審核提高了各方的關注度，美國的國會報告針對FDA的審核過程以及廠商價格的訂定提出了幾項建議，要求FDA在產官交流皆要有詳細妥善的記錄，且藥品的定價必須要同時考量專家評估以及病患負擔能力。
藥商方面，百健也在 1 月 5 日宣布進行人事異動與組織重組，任命研發主管 Priya Singhal 為執行副總裁，將負責研發部門中被分拆的藥物發展部門，藉這些建議與經驗，公司內部對於藥品的審核流程與價格訂定或許會有不同思維。
去年九月兩間藥商曾表示，衛采製藥負責銷售、市場准入和定價策略，而百健則是會在生產端扮演重要角色，但兩方都會努力朝向商業化前進，現在看來，在lecanemab獲得加速許可之後，未來討論的熱點都會集中lecanemab能否順利取得傳統完整許可、CMS後續是否願意放行給付、而給付的範圍又有多大，倘若順利，這又會如何影響其他的β澱粉樣蛋白單株抗體，儘管許多成果尚未完全明朗，但可以確定的是，阿茲海默症治療的確有機會進入下一個篇章。
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