美國聯邦醫療保險與醫療補助服務中心(CMS)將於四月定案Aduhelm (aducanumab)給付Medicare的方式，倘若仍依照目前的草案，決議將大幅度影響Aduhelm的市場範圍，漣漪效應也將波及其他相同機轉的藥品
在這阿茲海默症新藥給付艱難的時刻，反而是各家具競爭關係的開發商少數團結的時候，如果CMS對於Aduhelm的給付方式是按照目前的協議拍桌定案，這項裁決也會影響各自的試驗藥品。
今年一月中旬，CMS初步提出聯邦醫療保險(Medicare)針對阿茲海默症新藥Aduhelm的給付草案:僅在患者參與臨床試驗的條件下才給付，而非給付全國，掀起各方討論聲浪。
漣漪效應將波及其他試驗中新藥
對於其他開發商來說，最擔憂的恐怕會是後續的連鎖反應。CMS公布的草案範圍包含的不只是Aduhelm還包括其他相同機轉的藥品，除了donanemab，也包括羅氏與Genetech共同開發的gantenerumab。兩者與Aduhelm相同，都是藉由清除amyloid來降低疾病進一步惡化的藥物。
針對此次草案結果，禮來負責donanemab上市的負責人Brandy Matthews呼籲，CMS應基於實證審核每一個藥品，而不是限制所有清除amyloid機轉的藥物，同時，Brandy Matthews也表示CMS應該要確保此次的決定不會”有意”或”無意”地影響未來其他治療的市場准入。
同樣地，Genetech也表達了與禮來類似的擔憂。Genetech聯邦政府事務執行長David Burt認為CMS的決定並沒有依照實證考量，這可能威脅病人藥品的取得，並進而無法滿足特定病人的醫療需求，同時，限縮給付範圍給特定試驗參與者，將阻礙真實世界證據的發展。
擔憂的背後還代表對投資的高風險與不確定性
神經科學被稱為最難開發的治療領域早已不是新聞，主要原因來自於投資風險高和缺少商業化成功的案例，其中，複雜的研究設計、無法精確評斷臨床效果、缺少指標生物標記和可預測的動物模型等關鍵因素，共同放大了投資的不確定性。以阿茲海默症而言，從1995年開始計算至2021年，投資在該疾病的金額已經來到425億美元，研發平均投入的金額不僅比其他治療領域來的高，失敗率更是高達95%，從上一個新成分新藥仍停留在2003年的mementine來看，這段期間高額資金投入並沒有帶來更多新藥。如果該機轉首個藥物Aduhelm給付條件不如預期，很大的機會，其他開發商也會受到限制，特別是近兩年，越來越多試驗即將公布成果，給付範圍的廣窄與否，會左右投資人的信心和影響開發商在這塊領域的資源分配。
步步為營，面對挑戰
Aduhelm得到FDA許可，卻面臨保險給付議題的窘境，使其他公司的策略轉趨保守。禮來原預計今年三月底為donanemab向FDA提出快速審查新藥申請(accelerated approval review)，目前決定放慢腳步，延至今年底再申請許可審查，以更大型完善的臨床試驗備戰。延伸閱讀:歐盟EMA決定暫與美國FDA走不同的路-阿茲海默症的突破與爭議
“我們無法想像當擁有經由三期試驗獲准的許可時，CMS對待阿茲海默症的標準會與其他疾病的藥物不同”。Anne White 是禮來神經科學部門的主席說道
更多關於阿茲海默症試驗新藥前景:
根據Endpoint News報導，跨國投資銀行和金融服務公司Stifel的分析師預測，試驗中新藥禮來的donanemab具有50%能於三期試驗獲得成功，百健和衛采共同開發的lecanemab則約30%，而羅氏的gantenerumab則約20-25%。
據分析師表示，較為看好的donanemab儘管於第二期臨床試驗TRAILBLAZER-ALZ中表現平平(收納人數較少造成統計效力不足，導致相比於安慰劑，認知功能改善分數僅高出3.20分，p值為0.04)，然而其顯著且快速地減少澱粉樣蛋白斑塊的效果，使專家們對於donanemab三期試驗保持樂觀。試驗預計於2023年中發布結果。
另一個新藥lecanemab於去年七月取得FDA突破性治療認定(Breakthrough Therapy Designation, BTD)，然而以認知功能為終點的三期試驗Clarity-AD 結果似乎不如預期。Stifel的分析師指出，雖然lecanemab在二期試驗成功地降低斑塊的堆積，然而治療組和對照組間存在著APOE4基因的不平衡是有爭議的，三期試驗終點以認知功能改善也將是個難達成的高標準。
羅氏的 gantenerumab 皮下注射給藥方式能改善病友的便利性，然而就目前的資訊而言，分析師認為相比其他藥品以靜脈注射給藥，皮下注射的藥效未十分明確，原因是臨床證據皆僅來自一項小型且高異質性的百人研究，不過gantenerumab的其他兩個大型試驗，仍擁有人數多與追蹤時間長的優勢。
未來的一兩年將會是阿茲海默症治療藥品的關鍵時刻，除了試驗成果將不斷出爐之外，給付草案若成為定案將如何影響開發商的布局也是各方焦點，草案的背後代表的不只是滿足一個”沉寂了將近20年的治療”，更將決定整個疾病的藥物開發前景和考驗開發商如何打開這個龐大的潛在醫療市場。
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補充來源
- Roche, Lilly push back against CMS painting their Alzheimer's meds with the same brush as Biogen's Aduhelm
- The costs of developing treatments for Alzheimer's disease: A retrospective exploration
- Roche says aiming to provide clarity on Alzheimer's drug efficacy
- Roche’s anti-amyloid beta antibody gantenerumab granted FDA Breakthrough Therapy Designation in Alzheimer’s disease
- A trio of amyloid-targeted Alzheimer's drugs will soon see key results, but an analyst predicts only 50-50 odds for one
